本指南涵盖成年男性性功能障碍、不育、性腺功能减退症相关诊疗内容，为临床决策提供参考，不替代医师专业判断，需结合患者个体情况制定方案。

一、男性性腺功能减退症

1. 定义与流行病学

• 定义：由睾酮缺乏相关症状（伴或不伴体征）+ 生化提示睾酮不足组成的临床综合征，可影响多器官功能及生活质量。
• 流行病学：年发病率12.311.7例/1000人，4079岁男性症状性性腺功能减退症发病率2.1%5.7%，肥胖、2型糖尿病、代谢综合征、心血管疾病等人群患病率更高。克氏综合征是最常见遗传病因，活产男婴患病率1/5001/1000。

2. 分类

3. 诊断流程

• 症状评估：特异性症状包括性欲减退、勃起功能障碍、活动耐量下降、情绪低落；非特异性症状包括性交频率降低、潮热、注意力不集中。自填问卷特异性不足，不用于系统性筛查。
• 体格检查：常规测量体重指数、腰围，评估睾丸、阴茎大小及第二性征，行直肠指检排查前列腺异常。
• 实验室检查：空腹清晨7:00~11:00采集血样，首次结果异常需复查确认。
  • 诊断阈值：总睾酮＜12nmol/L合并症状可启动治疗；总睾酮8~11nmol/L可参考计算游离睾酮＜220pmol/L辅助诊断。
  • 病因鉴别：检测促黄体生成素、卵泡刺激素、泌乳素区分原发/继发性性腺功能减退；继发性性腺功能减退合并高泌乳素血症、垂体占位症状者需行垂体增强磁共振检查。

4. 治疗管理

• 治疗指征：症状性性腺功能减退（总睾酮＜12nmol/L）且无禁忌证者。
• 禁忌证：
  • 绝对禁忌：局部进展或转移性前列腺癌、男性乳腺癌、有生育需求、血细胞比容≥54%、未控制的充血性心力衰竭。
  • 相对禁忌：国际前列腺症状评分＞19分、基线血细胞比容48%~50%、静脉血栓栓塞家族史。
• 治疗获益：
  • 性功能：改善性欲、勃起功能、性满意度，合并糖尿病/肥胖者获益程度降低，可联合磷酸二酯酶5抑制剂提升疗效。
  • 身体成分：增加肌肉量、减少脂肪量，对体能、肌力改善作用有限。
  • 骨骼健康：提升骨密度，腰椎部位获益最显著，高骨折风险患者首选抗骨吸收治疗。
• 药物选择：

  药物类型	代表药物	特点
  睾酮制剂	睾酮凝胶、长效十一酸睾酮注射液	安全性最优，优先推荐高风险患者初始使用凝胶剂型
  促性腺激素	人绒毛膜促性腺激素+卵泡刺激素	适用于继发性性腺功能减退且有生育需求的患者

• 生活方式干预：超重/肥胖患者首选低热量饮食、规律运动，可轻度提升睾酮水平，联合睾酮治疗效果更佳。

5. 安全性与随访

• 监测时间：首次评估在治疗开始后3个月，红细胞压积升高高风险患者治疗第1年每3个月评估1次，之后至少每6个月评估1次。
• 监测指标：临床症状、体重指数、血压、前列腺特异性抗原、血细胞比容、睾酮水平、血脂及血糖谱；40~70岁男性需行前列腺癌筛查。
• 不良反应处理：血细胞比容超过54%需调整剂量、更换制剂或静脉放血；红细胞增多症高风险患者需密切监测。

二、男性性功能障碍

（一）勃起功能障碍（ED）

1. 定义与流行病学

• 定义：持续无法获得并维持足够勃起以完成满意的性生活，按病因分为器质性、心因性、混合性。
• 流行病学：4070岁男性总体患病率52%，3080岁男性患病率19.2%，随年龄增长升高，新发患者中1/4年龄小于40岁。

2. 诊断评估

• 基础评估：详细采集医疗及性病史，使用国际勃起功能指数等 validated 量表，重点检查泌尿生殖、内分泌、血管、神经系统，完善空腹血糖/糖化血红蛋白、血脂、总睾酮检测，行心血管风险分层。
• 进阶评估：怀疑血管性ED行阴茎动态多普勒超声，区分器质性与心因性ED可行夜间阴茎胀大硬度试验。

3. 治疗方案

• 基础干预：优先调整可改变危险因素，包括减重、规律运动、戒烟、控制血糖/血压/血脂，可单独或与其他治疗联用。
• 一线治疗：5型磷酸二酯酶抑制剂（PDE5Is），包括西地那非、他达拉非、伐地那非、阿伐那非，各类药物疗效无显著差异，按需或每日规律服用均可，绝对禁止与有机硝酸盐类药物联用。
• 二线治疗：
  • 真空勃起装置：有效率最高达90%，适合性生活不频繁、合并基础疾病的老年患者，出血性疾病患者禁用。
  • 海绵体内注射前列地尔：有效率>70%，不良反应包括阴茎疼痛、异常勃起，需指导患者规范操作。
  • 尿道内前列地尔栓剂：有效率低于注射治疗，不良反应包括局部疼痛、低血压。
• 三线治疗：阴茎假体植入术，适合其他治疗无效或偏好永久治疗的患者，患者及伴侣满意度高达90%以上，主要并发症为感染、机械故障。
• 特殊人群：前列腺癌根治术后患者可早期使用PDE5Is联合真空勃起装置进行阴茎康复。

（二）射精功能障碍

1. 早泄（PE）

• 诊断：依据病史及性生活史诊断，分为终生性、获得性、变异性、主观性PE，阴道内射精潜伏期（IELT）仅作为参考，临床采用患者自我估算即可。
• 治疗：
  • 按需治疗：首选达泊西汀3060mg（性生活前12小时服用）或复方利多卡因/丙胺卡因喷雾剂（性生活前5分钟使用）。
  • 二线治疗：超说明书每日服用选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs，如帕罗西汀），需警惕撤药反应。
  • 心理/行为治疗：可联合药物治疗，改善性技巧、降低焦虑。
  • 不推荐行阴茎背神经切除术。

2. 其他射精障碍

• 延迟射精/不射精：排查药物、神经病变等病因，心理干预联合阴茎震动刺激治疗，有生育需求者可通过震动刺激/电刺激取精联合辅助生殖技术助孕。
• 逆行射精：拟交感神经药物（如伪麻黄碱）可部分改善症状，合并不育者取射精后尿液离心提取精子行辅助生殖。
• 血精：<40岁单次发作者首选保守观察，反复发作者需排查感染、肿瘤等病因，针对性治疗。

（三）性欲低下

• 评估需结合病史、内分泌检测（总睾酮、泌乳素、甲状腺功能）及心理评估，睾酮水平低下者补充睾酮可改善症状，合并心理问题者联合认知行为治疗。

三、阴茎相关疾病

1. 佩罗尼病

• 定义：阴茎白膜纤维化斑块形成导致阴茎弯曲畸形，可伴勃起疼痛、勃起功能障碍，分为活动期（发病6个月内，疼痛明显、弯曲进展）和稳定期（疼痛消失、弯曲稳定3个月以上）。
• 保守治疗：活动期可口服非甾体抗炎药缓解疼痛，稳定期弯曲30°~90°无禁忌症者可行病灶内注射溶组织梭菌胶原酶治疗，可联合阴茎牵引减少阴茎缩短。
• 手术治疗：稳定期弯曲影响性生活者可行手术矫正，勃起功能良好、弯曲程度轻者选择白膜折叠术；弯曲严重、阴茎缩短明显者选择白膜延长+移植术；合并勃起功能障碍者选择阴茎假体植入术同期矫正弯曲。

2. 阴茎短小与体象障碍

• 评估：首先区分真性小阴茎（牵拉长度低于同年龄、同种族平均值2.5个标准差）、埋藏阴茎（肥胖等因素导致阴茎被包埋）、阴茎体象障碍（大小正常但过度焦虑）。
• 治疗：
  • 埋藏阴茎患者首选减重，必要时行阴茎松解整形术。
  • 真性小阴茎青春期前可予内分泌治疗，成年后可慎重选择悬韧带松解、阴茎延长术，需充分告知并发症风险。
  • 体象障碍患者需精神心理评估，禁止行整形手术。
• 阴茎增粗：透明质酸注射、自体脂肪注射可实现增粗，需充分告知手术获益有限及并发症风险，禁止使用硅胶、石蜡等注射物。

3. 阴茎异常勃起

• 缺血性异常勃起（占95%以上）：
  • 诊断：持续勃起超过4小时伴疼痛，海绵体血气分析提示缺氧、酸中毒，阴茎超声提示海绵体动脉无血流。
  • 治疗：发作4小时内首选海绵体抽吸+0.9%生理盐水冲洗，联合注射去氧肾上腺素等拟交感神经药物；发作超过48小时、药物治疗失败者，首选远端海绵体龟头分流术，难治性患者需行即刻阴茎假体植入术，避免远期阴茎纤维化、勃起功能障碍。
• 非缺血性异常勃起：多继发于会阴外伤，无明显疼痛，超声提示动脉瘘，首选保守观察，持续不缓解者可行选择性动脉栓塞。
• 复发性异常勃起：急性发作同缺血性处理，预防可选用口服α受体激动剂、激素调节治疗，难治性患者可考虑植入阴茎假体。

四、男性不育症

1. 诊断流程

• 夫妇双方同时评估，男方完善至少2次精液分析（按WHO第6版标准检测），少弱精/无精患者需完善性激素检测、染色体核型分析、Y染色体微缺失检测、囊性纤维化基因突变检测，必要时行阴囊超声、经直肠超声评估梗阻/睾丸发育情况。

2. 非手术治疗

• 调整可改变生活方式：戒烟限酒、控制体重、避免高温暴露、避免接触生殖毒性物质。
• 经验性治疗：特发性少弱精症可尝试抗氧化剂、选择性雌激素受体调节剂（如氯米芬）、芳香化酶抑制剂（如来曲唑），但获益证据有限。
• 激素治疗：低促性腺激素性性腺功能减退患者予人绒毛膜促性腺激素+卵泡刺激素治疗，可有效促进精子发生。

3. 梗阻性无精子症

• 评估：睾丸体积正常、FSH水平正常提示梗阻可能，根据梗阻部位选择治疗：
  • 输精管结扎后梗阻：行显微外科输精管吻合术，复通率可达90%以上。
  • 附睾梗阻：CBAVD患者可行经皮附睾精子抽吸/睾丸取精联合ICSI；后天性梗阻女方卵巢储备良好者可行显微外科附睾输精管吻合术。
  • 射精管梗阻：可行经尿道射精管切开术。

4. 非梗阻性无精子症

• 评估：排除遗传禁忌症（AZFa、AZFb完全缺失患者取精成功率几乎为0，禁止手术）。
• 手术取精：首选显微睾丸精子提取术（mTESE），整体取精成功率约50%，获取精子联合ICSI助孕，活产率可达28%/周期。
• 术前激素治疗获益证据不足，不常规推荐。

5. 特殊疾病管理

• 隐睾（成人）：单侧隐睾对侧睾丸正常者推荐行睾丸切除术降低肿瘤风险；双侧隐睾或对侧睾丸功能受损者可行睾丸固定术，需长期随访排查睾丸肿瘤及性腺功能减退。
• 精索静脉曲张：临床型精索静脉曲张合并精液参数异常、不明原因不育且女方卵巢储备良好者，可行显微外科精索静脉结扎术，可改善精液参数、提高自然妊娠率。
• 生殖细胞肿瘤合并不育：睾丸癌患者治疗前优先行精子冷冻保存，无精子症患者根治性睾丸切除术中可行肿瘤睾丸精子提取术冻存精子。

6. 辅助生殖与长期管理

• 无精子症患者取精成功后行ICSI助孕，存在遗传异常者需行植入前遗传学检测。
• 不育男性长期随访需关注性腺功能减退、心血管代谢疾病、睾丸肿瘤风险，做好健康宣教。

利益冲突说明

本指南制定专家组成员已披露所有潜在利益冲突，文件由欧洲泌尿外科学会独立资助，无外部商业资金支持。